お名前（代表者）　必須
　
フリガナ 必須
　
メールアドレス（半角英数）　必須
　

メールアドレス (再度入力)　必須
　

住所　必須
　

電話番号　必須（連絡の取れる番号を入力して下さい）
　

連絡方法
　メール　電話　

体験ダイビング予定日　必須
　

希望時間（約２時間ほどです　参加人数によって異なります）
　 ９時 １０時 １１時 １２時 １３時 １４時 から

ご利用人数
　人

参加者全員の記入欄

　　参加者　1

　　　お名前　　　　年齢才　　　　性別　男性　女性

　　　　　　　　　身長ｃｍ　　　　　　体重ｋｇ　　　　　足のサイズｃｍ　
　

　　参加者　2

　　　お名前　　　　年齢才　　　　性別　男性　女性

　　　　　　　　　身長ｃｍ　　　　　　体重ｋｇ　　　　　足のサイズｃｍ　

　　参加者　3　

　　　お名前　　　　年齢才　　　　性別　男性　女性

　　　　　　　　　身長ｃｍ　　　　　　体重ｋｇ　　　　　足のサイズｃｍ

　　参加者　4　

　　　お名前　　　　年齢才　　　　性別　男性　女性

　　　　　　　　　身長ｃｍ　　　　　　体重ｋｇ　　　　　足のサイズｃｍ　

　　参加者　5

　　　お名前　　　　年齢才　　　　性別　男性　女性

　　　　　　　　　身長ｃｍ　　　　　　体重ｋｇ　　　　　足のサイズｃｍ　

　　　　　　　　　　　　　６人以上の方は　その他質問にご記入下さい
　

お弁当
　必要　不要


宿泊
　必要　不要

宿泊希望場所
　オレンジハウス　　民宿高岡

宿泊プラン ※オレンジハウスは、平日の夕食付はやっておりません
　素泊まり　１泊朝食付　１泊夕食付　１泊２食付

　その他ご質問等
　　

控えを送る（送信元へ写しを送信）