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体験ダイビング予約

■フォームでの予約は体験ダイビング予定日の1週間前までにお願い致します。
 体験ダイビング予定日まで1週間未満の方は電話での予約をお願い致します。
 お急ぎの場合は電話でお申し込み下さい。

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お名前(代表者) *

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メールアドレス* (半角入力)

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ご住所1*

ご住所2

お電話番号*(携帯可)
 ※連絡のとれる時間帯を電話番号後ろにご記入ください

ご希望の連絡方法
メールお電話

体験ダイビングのご予定日*
 ※ 20150131(=2015年1月31日) の8ケタ連数字でご記入下さい

ご希望時間

お申込み人数*

お食事&宿泊について(必要に応じグループ単位でご記入下さい)
 お弁当必要数 : 個 
 ご宿泊の希望日
 ※ 20150131(=2015年1月31日) の8ケタ連数字でご記入下さい
          
          〜 
 ご宿泊人数  : 
 宿泊希望場所 : オレンジハウス民宿高岡
 宿泊プラン  : 1泊朝食付1泊素泊まり1泊2食付
 ※オレンジハウスで平日ご宿泊の場合、1泊2食付プランは不可となります

◆フォームでのご予約は体験ダイビング予定日の一週間前までにお送り下さい

◆体験ダイビング予定日まで一週間未満の方やお急ぎのは電話にてご予約下さい


◇参加者1

 お名前*: 
  年齢*:    性別*: 男性女性


 身長: センチ     体重: キロ

 足のサイズ: センチ(小数点以下は切上げて下さい)


◇参加者2

 お名前*: 
  年齢*:    性別*: 男性女性


 身長: センチ     体重: キロ

 足のサイズ: センチ(小数点以下は切上げて下さい)


◇参加者3

 お名前*: 
  年齢*:    性別*: 男性女性


 身長: センチ     体重: キロ

 足のサイズ: センチ(小数点以下は切上げて下さい)


◇参加者4

 お名前*: 
  年齢*:    性別*: 男性女性


 身長: センチ     体重: キロ

 足のサイズ: センチ(小数点以下は切上げて下さい)


◇参加者5

 お名前*: 
  年齢*:    性別*: 男性女性


 身長: センチ     体重: キロ

 足のサイズ: センチ(小数点以下は切上げて下さい)





予約フォームのご利用に際しては、プライバシーポリシー(個人情報保護方針)も併せてご確認ください。

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