和歌山県串本のダイビングストア　オレンジハウス

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お電話番号 * （携帯可）

ご希望の連絡方法

メールお電話

ダイビングのご予定日 *

※ 20150131(＝2015年1月31日) の8ケタ連数字でご記入下さい

〜　

ご利用人数 *

人

ガイドの有無

ありなし

ご予約のダイビングの内容 (例：1ボート、1ビーチ) *

ボート出航希望時間の選択 *

08:0010:3013:00

◆ダイビング開始の１時間前 にはご来店下さい

お食事＆宿泊について（必要に応じグループ単位でご記入下さい）

お弁当必要数　：　個

ご宿泊について ：　宿泊しない宿泊する

ご宿泊の希望日

※ 20150131(＝2015年1月31日) の8ケタ連数字でご記入下さい

〜　

ご宿泊人数　　：　人

宿泊希望場所　：　オレンジハウス民宿高岡

宿泊プラン　　：　1泊素泊まり
　※オレンジハウスでご宿泊の場合、素泊まりのみとなります

◇参加者1

　お名前 * ：　

年齢 * ：　　　　性別 * ：　男性女性

経験本数 * ：　

ボートダイビング経験 * ：　ありなし

過去最大深度 * ：　メートル

カードランク：　

前回潜水日：　 ※ 20150131 の形式

レンタル器材：　必要不要

※レンタル器材が必要な場合

身長： センチ　　　　　体重： キロ

足のサイズ：　センチ（小数点以下は切上げて下さい）

必要器材（例：BCジャケット、フィン）
　

◇参加者2

　お名前 * ：　

年齢 * ：　　　　性別 * ：　男性女性

経験本数 * ：　

ボートダイビング経験 * ：　ありなし

過去最大深度 * ：　メートル

カードランク：　

前回潜水日：　※20150131 の形式

レンタル器材：　必要不要

※レンタル器材が必要な場合

身長：　センチ　　　　　体重：　キロ

足のサイズ：　センチ（小数点以下は切上げて下さい）

必要器材（例：BCジャケット、フィン）
　

◇参加者3

　お名前 * ：　

年齢 * ：　　　　性別 * ：　男性女性

経験本数 * ：　

ボートダイビング経験 * ：　ありなし

過去最大深度 * ：　メートル

カードランク：　

前回潜水日：　 ※ 20150131 の形式

レンタル器材：　必要不要

※レンタル器材が必要な場合

身長：　センチ　　　　　体重：　キロ

足のサイズ：　センチ（小数点以下は切上げて下さい）

必要器材（例：BCジャケット、フィン）
　

◇参加者4

　お名前 * ：　

年齢 * ：　　　　性別 * ：　男性女性

経験本数 * ：　

ボートダイビング経験 * ：　ありなし

過去最大深度 * ：　メートル

カードランク：　

前回潜水日：　 ※ 20150131 の形式

レンタル器材：　必要不要

※レンタル器材が必要な場合

身長：　センチ　　　　　体重：　キロ

足のサイズ：　センチ（小数点以下は切上げて下さい）

必要器材（例：BCジャケット、フィン）
　

◇参加者5

　お名前 * ：　

年齢 * ：　　　　性別 * ：　男性女性

経験本数 * ：　

ボートダイビング経験 * ：　ありなし

過去最大深度 * ：　メートル

カードランク：　

前回潜水日：　 ※ 20150131 の形式

レンタル器材：　必要不要

※レンタル器材が必要な場合

身長：　センチ　　　　　体重：　キロ

足のサイズ：　センチ（小数点以下は切上げて下さい）

必要器材（例：BCジャケット、フィン）
　

Δ