和歌山県串本のダイビングストア　オレンジハウス

* 印は必須項目です

お名前 *

フリガナ*

メールアドレス* (半角入力)

メールアドレス*(再入力)

ご住所1*

ご住所2

お電話番号*（携帯可）

ご希望の連絡方法
メールお電話

ダイビングのご予定日*
　※ 20150131(＝2015年1月31日) の8ケタ連数字でご記入下さい

　　　　〜　

ご利用人数*
人

ガイドの有無
ありなし

ご予約のダイビングの内容 (例：1ボート、1ビーチ) *

ボート出航希望時間の選択*
　A: 通常期間（4/1〜9/30の期間）
07:3010:0012:3015:00
　B: エビ漁期間（10/1〜3/31の期間）
08:0010:3013:00

◆ダイビング開始の１時間前にはご来店下さい

お食事＆宿泊について（必要に応じグループ単位でご記入下さい）
　お弁当必要数　：　個　
　ご宿泊について ：　宿泊しない宿泊する
　ご宿泊の希望日
　※ 20150131(＝2015年1月31日) の8ケタ連数字でご記入下さい
　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　〜　
　ご宿泊人数　　：　人
　宿泊希望場所　：　オレンジハウス民宿高岡
　宿泊プラン　　：　1泊朝食付1泊素泊まり1泊2食付
　※オレンジハウスで平日ご宿泊の場合、1泊2食付プランは不可となります

◇参加者1

　お名前*：　
　　年齢*：　　　　性別*：　男性女性

　経験本数*：　

　ボートダイビング経験*：　ありなし

　過去最大深度*：　メートル

　カードランク：　

　前回潜水日：　 ※ 20150131 の形式

　レンタル器材：　必要不要

　※レンタル器材が必要な場合

　身長： センチ　　　　　体重： キロ

　足のサイズ：　センチ（小数点以下は切上げて下さい）

　必要器材（例：BCジャケット、フィン）
　

◇参加者2

　お名前*：　
　　年齢*：　　　　性別*：　男性女性

　経験本数*：　

　ボートダイビング経験*：　ありなし

　過去最大深度*：　メートル

　カードランク：　

　前回潜水日：　※20150131 の形式

　レンタル器材：　必要不要

　※レンタル器材が必要な場合

　身長：　センチ　　　　　体重：　キロ

　足のサイズ：　センチ（小数点以下は切上げて下さい）

　必要器材（例：BCジャケット、フィン）
　

◇参加者3

　お名前*：　
　　年齢*：　　　　性別*：　男性女性

　経験本数*：　

　ボートダイビング経験*：　ありなし

　過去最大深度*：　メートル

　カードランク：　

　前回潜水日：　 ※ 20150131 の形式

　レンタル器材：　必要不要

　※レンタル器材が必要な場合

　身長：　センチ　　　　　体重：　キロ

　足のサイズ：　センチ（小数点以下は切上げて下さい）

　必要器材（例：BCジャケット、フィン）
　

◇参加者4

　お名前*：　
　　年齢*：　　　　性別*：　男性女性

　経験本数*：　

　ボートダイビング経験*：　ありなし

　過去最大深度*：　メートル

　カードランク：　

　前回潜水日：　 ※ 20150131 の形式

　レンタル器材：　必要不要

　※レンタル器材が必要な場合

　身長：　センチ　　　　　体重：　キロ

　足のサイズ：　センチ（小数点以下は切上げて下さい）

　必要器材（例：BCジャケット、フィン）
　

◇参加者5

　お名前*：　
　　年齢*：　　　　性別*：　男性女性

　経験本数*：　

　ボートダイビング経験*：　ありなし

　過去最大深度*：　メートル

　カードランク：　

　前回潜水日：　 ※ 20150131 の形式

　レンタル器材：　必要不要

　※レンタル器材が必要な場合

　身長：　センチ　　　　　体重：　キロ

　足のサイズ：　センチ（小数点以下は切上げて下さい）

　必要器材（例：BCジャケット、フィン）